Kvinnobröstet och klimakteriebehandling Konventionell behandling Alternativ behandling Minskad bröstcancer-risk Bröstet och konventionell klimakteriebehandling Det möjliga sambandet mellan hormonell substitutionsbehandling i klimakteriet en något ökad incidens av bröstcancer är en av de mest debatterade frågorna inom medicinen. Utvecklingshistoriskt kan man förvånas över att så många fysiologiska system i kroppen, hjärt- kärlsystemet, centrala nervsystemet, det trabekulära benet (i kotkroppar och lårbenshals) och reproduktionssystemet har blivit så beroende av östrogent hormon. Början med enbart östrogen Under 50-talet och 60-talet – när östrogen substitutionsbehandling började införas i Skandinavien – rörde det sig om just tillförsel av östrogen. Något år inpå 70-talet kom så kunskapen att enbart östrogen tillförsel ökade risken för cancerutveckling i livmoderslemhinnan (endometriet) medan en kobination av östrogen och gestagen minskade den cancerrisken. De kvinnor som tog kombinationen hade mindre risk för livmodercancer än de som inte tog hormon över huvud taget! Östrogen och gestagen i kombination Regimer med östrogen och gestagen i kombination började ta form. Till en början cyklisk behandling (med blödning varje månad) och så småningom kontinuerlig behandling med en fast kombination. I USA tar majoriteten kvinnor (fortfarande) konjugerat östrogen (huvudsakligen östron) tillsammans med ett gestagen. I sakndinavien är det regel att man använder östradiol (likvärdigt med det östrogen som äggstockarna producerar) tillsammans med något av de tre vanligaste gestagenerna Den här behandlingen har vunnit acceptans och varit lyckosam. Den har skänkt en höjd livskvalitet till hundra tusentals kvinnor. Den botar totalt de vanliga klimakteriebesvären, värmevallningar, svettningar, sömnsvårigheter och depression. Den förebygger benskörhet och reducerar frekvensen benbrott beroende på osteoporos och den tycks förebygga Alzheimer's sjukdom. Två bekymmer Emellertid, denna utmärkta behandlingsregim har två stora nackdelar: Den förorsakar blödningar, om inte månatligen så dock 3 till 4 gånger per år. Hos kvinnor som trodde att passerandet av menopaus skulle innebära blödningsfrihet. Den påverkar bröstet. Effekter av mindre betydelse är cyklisk bröstsmärta (mastalgi) och ökad täthet av bröstvävnaden, som gör mammografibilder svårtolkade. Effekter av stor betydelse är den möjliga riskökningen för bröstcancer. Samband mellan bröstcancerrisk och HRT En av de första stora analyserna av sambandet publicerades 1997 av i tidskriften Lancet av "the Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer". Den studien visade att kvinnor som hade tagit HRT under upp till 4 år hade en riskökning med en faktor 1,023 för varje år av användande. Men de kvinnor som hade tagit HRT under 5 år eller längre hade en ökad risk med en faktor av 1,35. Svårt att värdera Det är svårt att värdera och ta hänsyn till riskökningar uttryckta med procentuellt ökad risk eller ökad risk med en faktor så och så. Det vore bättre att tala om riskökning i faktiska antal fall per år hos en "HRT-grupp" i jämförelse med en kontroll-grupp. Två studier pågår som förväntas ge sådana siffror. En är "the Womans International Stydy of Long Duration Oestrogen Use after Menopause", kallad the WISDOM study, och en annan är "the Womwn's Health Iniative study", känd som WHI-studien. WHI-studien En preliminär analys av data från WHI-studien resulterade i att den ena "armen" av studien avbröts, den arm där kvinnorna tog konjugerat östrogen tillsammans med medroxyprogesteron i fast kombination. Den andra armen, där kvinnorna tar enbart konjugerat östrogen utan gestagentillägg fortsätter. Orsaken till att studien avbröts var fyndet att bland kvinnorna med konjugerat östrogen i kombination med MPA fick 7 extra kvinnor per 10,000 behandlade (per år) bröstcancer i jämförelse med antalet hos obehandlade kvinnor. Studien fann emellertid också en signifikant lägre incidens av grovtarmscancer och av höftledsfraktuer i jämförelse med kontrollgruppen. Sådana fynd är utan tvivel uppmuntrande. Bröstcancerincidens bland obehandlade och behandlade kvinnor För att värdera risksiffrorna krävs besked om bröstcancerincidens hos kvinnor som ej tagit hormoner över huvud taget. Så här ser siffrorna ut: Om 1000 kvinnor, 50 år gamla, följs under 20 år till dess de är 70, och de är obehandlade, kommer 45 av dem att utveckla bröstcancer. Om jämförbara 1000 kvinnor använder substitutionsbehandling (östrogen + gestagen i fast kombination kontinuerligt) under 5 år, kommer 47 av dem att utveckla bröstcancer under samma åldersperiod. Det vill säga det uppstår 2 stycken extra fall av bröstcancer. Vid behandling i 10 år blir det 6 extra fall och vid behandling i 15 år 12 extra fall per 1000 kvinnor under 20-årsperioden mellan 50 - 70 års ålder. Risken ökar alltså med behandlingstidens längd och avtar efter avslutad behandling. De fall av bröstcancer som upptäcks under pågående behandling synes vara mer begränsade och mer lättbehandlade. Även om cancer-incidensen ökar har dödligheten i bröstcancer inte ökat. Den praktiska lärdomen torde bli att undvika tillföra så mycket hormon som behövs för att vara helt blödningsfri. Med enbart östrogen under tre till fyra månader och sedan en 14 dagarsperiod med kombinationen följt av en blödning blir det totala hormonintaget avsevärt minskat. Läs om de rekommendationer som nu bör ges! Viktig förståelse Det är viktigt att uttrycka den ökade risken i dessa termer av absoluta antal. Det ger en större förståelse för hur liten riskökningen är p.gr.av hormonbehandling och hur mycket riskökningen faktiskt beror på åldersutvecklingen. Det skulle vara av stort värde om skrämselartiklar om riskökning p.gr.av hormonbehandling också gav siffror för bröstcancer-incidens under åren 50+ hos kvinnor utan HRT. Man bör veta att av 100 kvinnor som dör i en ålder av 50+ kommer 96 inte att dö av bröstcancer utan av hjärt- kärlsjukdomar eller cerebro-vaskulära sjukdomar. Intervju-undersökningar visar att kvinnor i allmänhet uppskattar risken att dö i bröstcancer 10 gånger högre än vad den verkligen är. Faktiskt är den generella risken att dö i bröstcancer 1 på 26. Endast hos den del av kvinnorna som lever till över 75 års ålder är risken 1 på 13. Man kan säga att det är ett informativt misslyckande att inte ha kunnat nå ut med det budskapet. Bröstcancerbehandlade kvinnor Det råder fortfarande hos skandinaviska läkare en uppfattning att en bröstcancer-behandlad kvinna inte kan få åtnjuta hormonell substitutionsbehandling på grund av risken för att östrogen skulle initiera ett återfall. Fortfarande undervisas blivande gynekologer att genomgången bröstcancerbehandling är en absolut kontraindikation för östrogenintag. Denna inställning måste förändras. Det finns 11 publicerade, seriösa studier i litteraturen som visar att östrogenintag hos kvinnor som genomgått bröstcancerbehandling inte leder till att cancern recidiverar. Åtminstone måste "absolut kontraindikation" bytas mot "relativ kontraindikation". Det finns ju dessutom i dag behandlingsregimer mot klimakteriella symtom, som inte leder till bröstpåverkan. Livial (tibolone) och Remifemin När det gäller skolmedicinsk behandling framstår i dag användning av tibolone som ett utmärkt val. Tibolone har i samband med studier vid Karolinska sjukhuset i Stockholm visat sig inte inducera någon ökad täthet i defriska kvinnobröstet. Samtidigt hjälper det mot de klassiska klimakteriebesvären, samtidigt som den förhindrar uppkomsten av benskörhet. Det finns fakta som talar för att Livial (tibolone) t.o.m. skulle reducera risken för bröstcancer. Evista (raloxifene) En klinisk studie, känd som "the MORE study" har visat att raloxifene, en specifik "estrogen receptor modulerande" (SERM) medicin med indikationen att bota osteoporos också minskade uppkomsten av bröstcancer hos de behandlade kvinnorna. Möjlighet att minska bröstcancer-risk En nyligen publicerad undersökning har visat att anti-inflammatoriska smärtstillande medel minskar risken för bröstcancer. Kvinnor som varje vecka tagit två eller flera tabletter som innehåller acetylsalicylsyra eller ibuprofen under mer än fem år hade 20% lägre risk för att drabbas av bröstcancer. Efter tio års användning minskade risken ytterligare – till 28%. Resultaten kommer från den amerikanska WHI-studien, som beskrives ovan. En del forskare hävdar att inflammation är en viktig faktor i uppkomsten av cancer. Antiinflammatoriska medel kan därför vara verksamma, eftersom de blockerar ett enzym som är viktig beståndsdel i inflammatoriska processer. Litteraturreferenser finner Du här. För att läsa om skolmedicinsk behandling av klimakteriet, klicka här För att läsa om alternativ behandling av klimakteriet, klicka här Gå till utskriftsvänlig sida här. Frågor och kommentarer kan skickas med e-post här Du kan själv välja om Du vill få svar på Kvinno-Forum eller med e-post direkt till Dig.